Komplikacije endodontske terapije

Uvod

U toku endodontskog liječenja mogu se javiti komplikacije koje nisu jatrogenog karaktera.  Ipak, češće se srećemo sa komplikacijama koje nastaju kao rezultat odstupanja od osnovnih principa endodontskog liječenja. Komplikacije se mogu nastati u bilo kojoj fazi rada.

Najčešće komplikacije su:

• Nekompletna analgezija
• Pristupni kavitet
• Perforacija pulpne komore
• Perforacija korjena
• Obliterisan kanal korjena
• Frakture instrumenata
• Prepunjavanje kanala korjena
• Nedovoljno punjenje korjena
• Vertikalne frakture korjena
• Promjena boje zubne krunice

Pored komplikacija na samom zubu u toku endodontskog liječenja mogu nastati i veoma ozbiljnje komplikacije na udaljenim organima. Mogu se javiti kod besvjesnih stanja pacijenata gdje je neophodno već kod prvih znakova ukloniti sve predmete iz usta. Ipak ove komplikacije mogu nastati i kada instrument ispadne iz ruke terapeuta i dospije u organizam pacijenta.

Od opštih komplikacija imamo:

• Gutanje instrumenta
• Aspiracija instrumenta
• Alergijske reakcije
• Komplikacije poslije davanja inekcione anestezije.

Nekompletna analgezija

Ponekad se teško postiže kompletna lokalna analgezija u liječenju zapaljenja pulpe. Razlog za to je ,najvjerovatnije ,opšta upotreba lokalnih anestetika kao što je lidokain, koji ima neodgovarajući efekat na C – vlakna pulpe. Ova vlakna se aktiviraju i učestvuju u transmisiji bola kada je pulpa inflamirana. Lokalni anestetik kao što je eugenol utiče i na A – vlakna i na C – vlakna za razliku od lidokaina te prodiranjem u pulpu u dovoljnoj koncentraciji djeluje analgetično na bol kojem posreduju A i C vlakna. Samim tim pulpa se eksponira uz minimalan bol. Međutim uticaj eugenola je ograničen na malu oblast pulpnog tkiva. Intrapulpalno ubrizgavanje lidokaina ili drugog anestetika pod pritiskom se može učiniti kada je pulpa već eksponirana, ali je obično bolno. Pacijenta je neophodno obavjestiti o tome i reći mu zašto je neophodna ta tehnika.

Pristupni kavitet

Najčešće greške nastaju  ukoliko pristupni kavitet nema odgovarajuću veličinu, tj. ako je mali. To dovodi do zaostajanja tkiva naročito u rogovima pulpe što prebojava zubnu krunu. Ako je kavitet mali, teško je lokalizovati ulaz kanala, te je povećan rizik od perforacije kako komore tako i korjena.Neophodno je skratiti visinu kvržice zuba kao i ukloniti oslabljene kvržice da bi se poboljšao ulaz u korjenski kanal odnosno spriječila fraktura krunice.

Perforacija pulpne komore

U trenutku perforacije zida cavum – a dentis pacijent reaguje bolom i nastaje obilno krvarenje. Da bi dijagnostikovali porjeklo krvarenja, uneseni kanalni instrument moramo izložiti radiografiji iz dva pravca ⁽²⁾. Tokom preparacije pristupnog kaviteta, u koliko nije proučena dimenzija i oblik krunice i pulpne komore zuba odnosno pravac pružanja njegovih korjenova, može se desiti perforacija. Perforacija pulpne komore se može desiti u cervikalnoj oblasti zuba, lateralno ili u furkaciji. Lateralna perforacija se mora hirurški eksponirati i potom restaurirati kao kavitet pete klase. Furkacione perforaciju  ukoliko je moguće se preparišu iz pulpne komore koristeći materijal za retrogradno punjenje korjenskog kanala. One se moraju restaurirati odmah i u aseptičnim uslovima da bi se spriječila infekcija periodontalnog tkiva.

Perforacije korjena

Apikalne perforacije

Tri glavna razloga za perforaciju su: neadekvatni pristupni kavitet, pogrešno povijanje krutih čeličnih instrumenata za obradu kanala i upotreba kanalnog instrumenta kako bi se što prije došlo do radne dužine. Obično se javljaju u apikalnoj trećini povijenog korjena i to na spoljašnoj krivini. Kad se dijagnostikuje perforacija teško se pronalazi pravi korjenski kanal. Koristimo instrumente malog kalibra (8 do 15) i veliku količinu helata (EDTA). Ukolko pronađemo glavni kanal on se normalno obrađuje i puni ignorišući perforaciju, gdje očekujemo organizovanje novog vezivnog tkiva. Međutim, perforacija duga 3 i više milimetara se mora ispuniti kao i glavni korjenski kanal, što je izuzetno teško. Prepunjavanje kanala u pokušaju opturacije je neizbježno zbog konusnog kanal i bez formiranog apikalnog stopa te često rezultuje neuspjehom zbog tehničkih poteškoća. Vršeni su pokušaju liječenja perforacije korjena kalcijum hidroksidom ali se iz nejasnih razloga barijera od tvrdog tkiva mnogo sporije formira na lateralnoj strani korjena nego na apikalnom foramenu pa ni ovaj pristup nije praktičan. S druge strane hirurški pristup može sačuvati zub ,ako je perforacija u oblasti korjena koji se može hirurški eksponirati, koristeći materijal za retrogradnu opturaciju. Poseban problem nastaje ukoliko nakon perforacije ne možemo pronaći pravi kanal. Ako je perforacija u oblasti 1 – 4 mm apeksa vitalnog zuba, kanal treba obraditi instrumentima i opturisati 1 mm kraće od perforaciskog otvora. Zub se liječi tako što se nepristupačni dio glavnog kanala smatra lateralnim kanalom.  Dugotrjno liječenje kalcium hidroksidom je metod izbora u ovim zubima. Ukoliko je neuspješan ovaj pristup, hirurški pristup neinstrumentovanog apeksnog dijela korjena je obično metod izbora.

Lateralne perforacije

I ove perforacije se najčešće javljaju zbog neadekvatnog pristupnog kaviteta i neadekvatne manipulacije instrumentima za obradu kanala. U koliko su perforacije trakaste nerjetko dolazi do gubitka korjena ili vađenja zuba. Lateralne perforacije treba liječiti kao i perforacije u apikalnom dijelu. U većini slučajeva, ove zube treba izvaditi.

Perforacije kanalnim kočićima

Ove perforacije nastaju zbog pogrešne procjene pravca pružanja korjena u toku uklanjanja gutaperke i pripreme prostora za kanalne kočiće ,koristeći velike i rigidne rotirajuće instrumente.Perforacije se mogu napraviti kroz lateralne zidove ili kroz pulpno dno visekorijenog zuba izazivajuci pri tom ostecenje periodontalnog ligamenta.Ako se perforacija nalazi neposredno uz rub gingive,upalna reakcija koja slijedi na mjestu perforacije ,moze rezultirati stvaranjem parodontalnog dzepa.Ostale komplikacije su pogorsanje vec postojece parodontalne lezije i izrazavanje klinickih  simptoma koji su slicni simptomima paradontalnog apscesa.⁽⁴⁾Zbog veličine, ukoliko je moguće treba ih hirurški eksponirati i zavoriti spolja materijalima koji se koriste za retrogradnu opturaciju kanala korjena. Postoje brojni naučni radovi gdje je nađeno da kompozitni kočići obezbjeđuju bolju otpornost na termomehanički stres od metalnih.⁽⁶⁾

Obliterisan kanal korjena

Obliteracija korjenskog kanala je uobičajeno stanje kod starijih pacijenata ,ali se javlja i kao nastavak dugotrajnog hroničnog zapaljenja pulpe, kao i posljedica traumatskih povreda zuba (luksacija i avulzija). Pulpno tkivo može biti toliko uzano da se ne mora vidjeti radiografski ,a klinički se može lako plasirati K – tupija br. 8 ili 10 do radne dužine bez prepreka. U drugim slučajevima, kanal može biti klinički obliterisan  potpuno ili djelomično (ulaz u kanal – rezultat formiranja sekundarnog dentina).

Ako je obliteracija u apikalnom dijelu, kanal treba obraditi i opturisati do mjesta otpora. Prognoze za ovaj pristup liječenja su veoma dobre. Ako je obliteracija koronarno kalcificirano tkivo se može probiti endodontskom sondom ili ukloniti borerom koji se može koristiti i za kompletno probijanje obliterisanog kanala u zuba sa pravim korjenovima (traumatski oštećeni incizivi). Ovo je kompleksna procedura gdje je potrebno načiniti veći pristupni kavitet, a po potrebi koristiti fiber – optičko svjetlo i mikroskop. Kalcificirani materijal je često tamniji i to nam je najvažnija orjentacija pri probijanju kalcificiranog korjena borerom. Potrebno je uraditi radiografiju iz različitih uglova te koristiti male K – turpije i velike količine helata. Ipak, kod kanala koji su i klinički i radiografski obliterisani u pojedinim mikroprostorima uvjek će zaostati nekrotično tkivo koje može sadržiti bakterije, te dovesti do neuspjeha liječenja.

Frakture instrumenata

Frakture endodontskih instrumenata nastaju pri upotrebi dotrajalih instrumenata, grubom

manipulisanju (naročito tanjih kanalnih instrumenata) ,kao i kod naglih pokreta glave pacijenta. Nepravilno čišćenje, sterilizacija i čuvanje instrumenata, može biti jedan od uzroka frakture. U toku priprme instrumenata za sterilizaciju, ako se primjeti bilo kakav znak promjene oblika ili uvrtanja, instrument treba odmah odbaciti.⁽²⁾  U koliko se za vrijeme instrumentacije kanalni instrument polomi, on se, ako je moguće mora ukloniti. Međutim, obično se fraktura instrumenta javlja zbog  zaglavljivanja i ušrafljivanja vrha instrumenta u kanalu i zbog toga je teško ukloniti ostatak instrumenta. Tu nam može pomoći mikroskop kao i prolazak K turpijama sa aktivnim vrhom i ultrasoničnim pokretima pored tog komadića. Naravno, za ispiranje koristimo rastvor EDTA. Nekad moramo biti zadovoljni što možemo napuniti kanal pored zaostalog dijela instrumenta. U manje zakrivljenim kanalima instrument je većom površinom u kontaktu sa zidovima kanala, tako da se stres materijala bolje raspoređuje po dužini instrumenta.Pravilno korištenje insrumenta(aksijalna kretnja) znatno produžava vijek instrumenta i smanjuje mogućnost frakture.⁽⁸⁾ U mnogim slučajevima to nije moguće i kanal se puni do polomljenog vrha što negativno utiče na uspješnost endodontskog liječenja, te je apikotomija terapija izbora.

Nepovoljne reakcije na lijekove

Lokalna iritacija tkiva

Neki antiseptici koje koristimo kao iriganse mogu da izazovu zapaljenje (hemiska iritacija)  u periapikalnim tkivima sa eksudacijom u korjenskom kanalu („procurjeli kanal“). Takav kanal je problematičan jer ne možemo dobro posušiti apikalni dio kanala. Hemijski uzrokovana periapikalna eksudacija se može pogrešno dijagnostikovati kao infektivni apikalni periodontitis, te se upotrebljavaju mnogo jači ljekovi, što dodatno pogoršava situaciju. Potrebno je prestati sa upotrebom antiseptika koji nadražuju tkivo i staviti kalcium hidroksid u kanal na dvije do tri nedelje, čime će se zaustaviti eksudat i kanal će moći da se isuši i opturiše.⁽¹⁾

Natrium hipohlorit i hloroform mogu izazvati opekotine gingive i mukoze ukoliko koferdam ne zaptiva dobro tokom endodontskog liječenja. Uglavnom su povrede površne i manje ozbiljne od reakcije koja nastaje kada se medikament ubrizga iznad apeksa zuba.

Za endodontsko liječenje najvažnije je suzbijanje bakterija  u kanalu korijena zuba,koje postižemo adekvatnom mehaničkom obradom i oblikovanjem kanala,ali i adekvatnom irigaciom,jer ako je irigansa nedovoljno,smanjeno mu je i dejstvo.⁽⁷⁾

Neurotoksične reakcije

Većina incidenata se dešava poslije upotrebe materijala za punjenje kanala korjena koji sadrže formaldehid (potencijalni neurotoksin – neurotoksičnost ireverzibilna). Mandibularni nerv, glavno nervno stablo, može biti toliko ugrožen da mu je i funkcija trajno oslabljena. Neke druge supstance koje koristimo u endodonciji  takođe imaju neurotoksično dejstvo ( hloroform i eugenol ) međutim njihova neurotoksičnost i kod visokih koncentracija je uglavnom reverzibilna.Nekad su se koristli arsenski preparati za mortifikaciju pulpe.Upotrebom arsenskih preparata može doći do neželjenih toksicnih efekata:neroza papile,periodoncijuma,…Postoje naučni zapisi iz 2010. godine o zubobolji, koja je povezana sa arsen trioksidom,koji je korišten u liječenju akutne promijelocitne leukemije. Inače,terapija arsen trioksidom u liječenju leukemije je relativno  bezbjedna i bez neželjenih slučajeva,te je ovo prvi slučaj zabilježen.⁽⁵⁾

Prepunjavanje kanala korijena

Kod prepunjavanja kanalnog korjena dolazi do fizičkog  kontakta paste sa periodontalnim tkivom ,ali i hemiskog koji zavisi od sastava materijala za punjenje. To dovodi do nadražaja parodoncijumskog tkiva, što usporava proces reparacije, prouzrokujući hronične zapaljenske reakcije.  Materijal će se ponašati kao strano tijelo i svojim mehaničkim prisustvom izazvati inflamatornu reakciju, gdje će makrofagi probati ukloniti materijal ili bar izravnati oštre ivice, kako bi se eliminisala mehanička iritacija. Inflamatorna reakcija izazvana prebacivanjem materijala se radiografski uočava kao uzana zona rasvjetljenja oko materijala.Ukoliko su korišteni biokompatibilni materijali, doći će do reparacije u većini slučajeva. Gutaperku naročito dobro tolerišu tkiva,dok se paste obično rastvaraju ili resorbuju. Ponekad prepunjavanje kanala može da izazove dugotrajne simptome parestezije i tad se mora primjeniti hirurški pristup.

Nedovoljno punjenje korjenskog kanala

Najčešće nastaje kao posljedica pogrešne procjene dužine korjenskog kanala, koji neće biti biomehanički obrađen, a samim tim ni napunjen do potrebne dužine. Nedovoljno punjenje može nastati,ako je tehnika punjenja bila pogrešna, ali i kao posljedica pogrešne primjene materijala za punjenje kanala (pogrešna priprema jodoform cementa). Klinička ispitivanja i rendgenografski nalaz pokazuju da kao posljedica nepotpune opturcije mogu nastati svi oblici hroničnih apeksnih parodontitisa. S toga ,ne možemo nedovoljno punjen kanal poistovjetiti sa visokom amputacijom, nego  se loše napunjen kanal može samo tako i nazvati.

Terapija: Uklanjanje nedovoljnog punjenja i ponovna egzaktna opturacija kanala korjena.

Vertikalne frakture korijena

Zubi sa vertikalnim frakturama korjena gdje postoji veza između usne duplje i periodonciuma se ne mogu liječiti i moraju se vaditi. Bilo je mnogo pokušaja da se spasu ovakvi zubi lijepljenjem dviju polovina , punjenjem kalcijum hidroksidom, ali veza na spoju brzo popusti tj. ispere se, te ovakvi zubi u ustima mogu ostati kratko vrijeme (nekoliko mjeseci).⁽¹⁾Takođe i klinički intaktni zubi i bez ispuna ili sa malim ispunima ,mogu podleći vertikalnoj frakturi.Naime,traumatske okluzalne sile mogu uzrokovati frakturu.⁽⁴⁾

Na endodontski liječene zube utiče termomehanički stres.U brojnim naučnim radovima je nađeno da je zub mnogo osjetljiviji na mehanički stres od temperaturnog.⁽⁶⁾

Promjena boje zubne krunice

Depulpisan zub vremenom dobija tamniju boju ali ona može biti posljedica propusta u toku endodontskog liječenja.

Etiologija:

• Ukoliko kanal nije potpuno obliterisan sekret iz periapeksa može da dospije u zubnu krunicu i da izvrši njeno prebojavanje,
• Hemoragija, koja nastaje u toku ekstirpacije pulpe gdje je potrebno odmah izvršiti hemostazu i ukloniti krv iz zubnog kavuma, prije nego što dospije u dentinske kanaliće.
• Neadekvatna trepanacija omogućava zadržavanje krvi i pulpnog tkiva u rogovima pulpe čiji produkti razaranja difunduju dentinske kanaliće i uzrokuju prebojavanje
• Medikamenti koji sadrže jod, fenolne derivate, tetracikline mogu izazvati diskolorizaciju zubne krunice u lokalnoj upotrebi. Jedan od iriganasa(hlorheksidin) može izazvati prebojavanje zuba.⁽⁷⁾

Problem diskolorizacije zubne krunice se može riješiti različitim metodama bijeljenja kao i nanošenjem sloja kompozitnih materijala na vestibularnu površinu zuba, izradom keramičkih ljuskica ili krunice zuba.⁽²⁾

Opšte komplikacije endodontskog liječenja

Ove komplikacije mogu nastati kod besvjesnih stanja pacijenta (sinkopa, kolaps), gdje je neophodno već kod pojave prvih znakova odmah ukloniti sve predmete iz usta, da nebi došlo do nijihovog gutanja ili aspiracije. Međutim ove komplikacije mogu nastati i kada instrument ispadne iz ruke terapeuta i dospije u organizam pacijenta.

Gutanje instrumenta

Nastaje kada instrument dospije na bazu jezika i izazove refleks gutanja. Ako predmet nije oštar, najčešće će biti eliminisan per vias naturales. Kod oštrih predmeta može nastati perforacija digestivnog trakta koja zahtjeva hirurški zahvat.

Aspiracija instrumenta

Aspiracija instrumenta je najneugodnija i najteža komplikacija jer predmeti dospjeli u disajne puteve mogu da ih oštete, pa i da ugroze život pacijenta. Pacijent kašlje ima šišteće disanje, povraća, guši se i jako je uplašen. Potrebno je odmah tražiti pomoć laringologa i davati kiseonik.

Alergijske reakcije

Iako su mnoge supstance koje se koriste u endodontskom liječenju (jod, epoksi smola i eugenol), potencijalni alergeni, alergiske reakcije su izuzetno rijetke. Reakcije karakteriše bol sličan bolu kod zapaljenja, čest osip lociran obično u blizini liječenog zuba. Terapiski pristup je uklanjanje ljekova ili materijala, temeljno ispiranje kanala i punjenje kalcijum hidroksidom reakcija će brzo nestati.⁽¹⁾

Komplikacije poslije davanja inekcione anestezije

U toku i poslije anestezije mogu se desti sljedeće komplikacije:

• Sinkopaje kratkotrajan reverzibilan gubitak svjesti koji nastaje kao posljedica loše oksigenacije kore velikog mozga. Predisponirajući faktori za nastanak sinkope su strah od  injekcije, iscrpljenost bolovima, jaki i neprijatni mirisi medikamenata, dugo boravljenje u zatvorenoj i neprovjetrenoj prostoriji, premorenost i glad. U toku napada potrebno je izvaditi sve instrumente iz usta položiti pacijenta u horizontalan položaj, poprskati ga hladnom vodom, primjeniti alkohol, etar da se nadraže receptori u sluzokoži nosa.
• Hematomje izliv krvi u okolno tkivo i posljedica je povrede venskih ili arteriskih krvnih sudova. Klinički se javlja otok koji je čvrst i palpatorno bezbolan. Tretira se hladnim kompresivnim oblogama u prvih 24 do 48 sati, zatim se preporučuju topli čajevi, zračenje infracrvenim zračenjem radi brže resorpcije izlivene krvi.
• Intravazalna aplikacija anestetikanastaje ako se predhodno ne izvrši aspiracija. Kod pacijenta se javlja bljedilo, tahikardija, vrtoglavica, povećanje krvnog pritiska a može i sinkopa.
• Povreda i anestezija drugih neravamože se javiti kod davanja anestezije za n. mentalis i n. infraorbitalis , rijetko n. alveolaris inferior. Parestezije se javljaju kao posljedica oštećenja živca ali je prolaznog karaktera (od 3 – 6 nedelja do 3 mjeseca). Parestezije n. facijalisa se karakterišu što bolesnik ne može da nabere čelo, oko suzi, lice ima izgled maske i opušteni ugao usana. Pareza traje dok traje anestezija, potom prestaje.
• Prelom igle je najčešći i najneprijatniji kod mandibularne anestezije. Pacijent treba da ostane miran a ljekar treba peanom izvući prelomljenu iglu. Ako ne uspije, pristupa se hirurški.
• Infekcija poslje anestezijenastaje upotrebom nesterilnih brizgalica, igala ili testerica a može se unjeti u sluzokožu u toku uvođenja igle u tkivo. Klinička slika infekcije je praćena svim opšim i lokalnim simptomima karekterističnim za dentogenu infekciju a terapija je konzervativna i hirurška.
• Nekroza poslije anestezije se javlja obično sa palatinalne strane gdje ima vrlo malo podsluzokože ali i ako se anestetik aplikuje subperiostalno pod velikim pritiskom. To je veoma bolno, sluzokoža mijenja boju u lividnu, te je potrebno ordinirati antibiotike i analgetike.
• Postanestezioni bolje upravo prisutan kod deponovanja anestetika subperiostalno pod pritiskom.
• Postanestezioni trizmusse javlja poslje davanja intraoralne mandibularne anestezije i nastaje poslje prestanka dejstva anestezije.
• Alergijske reakcijese mogu javiti na neke lokalne anestetike a manifestuju se urtikarijom, astmom i insuficijencijom perifernog krvotoka. Najteži oblik alergije je anafilaktički šok koji se može javiti u toku ili poslije ubrizgavanja anestetika. Potrebno je iz tog razloga uzeti detaljnu anamnezu.⁽³⁾

Zaključak

Ukoliko poštujemo osnovne principe endodontskog liječenja,možemo znatno smanjiti pojavu komplikacija u endodontskoj terapiji.

Prije svega potrebno je uzeti detaljnu anamnezu,načiniti klinicki pregled i uz pomocna dijagnostcka sredstva, postaviti pravilnu dijagnozu.

Koristeći koferdam,postižemo aseptične uslove,ali i bolju preglednost.Osim toga,onemogućavajući kontakt iriganasa sa oralnom sredinom smanjujemo mogućnost iritacije tkiva,ali i aktiviranje refleksa povraćanja,te samim tim činimo liječenje mnogo prijatnijim za pacijenta.

Neophodno je načiniti takav pristupni kavitet,koji omogućava dobru preglenost i instrumentaciju kanala.

Nakon odontometrije,instrumentacija mora biti vrlo pažljiva i bez naglih pokreta,forsiranja,jer upravo to može izazvati perforacije na različitim nivoima, ali i frakture endodontskih instrumenata.

Instrumente je neophodno prethodno pregledati,jer ukoliko postoje bilo kakve nepravilnosti,takav instrument više nije za upotrebu.

Adekvatnom mehanicko-medikamentnom obradom kanala korijena,smanjujemo šansu da takav kanal bude nedovoljno napunjen ili prepunjen.

Ako ,ipak, dođe do komplikacija potrebno ih je prvo dijagnostikovati,a potom poštujuci osnovne principe endodontskog liječenja,liječiti takvu komplikaciju.

Hirurška metoda nam je alternativa,ako mi,iscrpivši sve metode ne uspijemo.

Kod vertikalnih fraktura,pak,gdje postoji veza između periodoncijuma i oralne duplje,endodontska terapija je loše prognoze,te se takav zub mora vaditi.

Literatura

1. Leif Tronstad: Klinička endodoncija; Priručnik; Danubius-Dental, Beograd. 2005; 191-202
2. Vladimir Filipović, Snežana Gvozdenović-Sedlecki,Olga Karadžov, Dušan Kezele, Žarko Kolak, Dragan Kuburović, Dušan Marković, Dragica Mijušković, Miroslav Pajić, Veselin Petrović: Endodoncija Nauka, Beograd. 2002; 343-356
3. Dr Božidar Jojić, dr Jovan Perović: Oralna hirurgija; Naučna knjiga, Beograd; 1994, 70-79
4. Lindh J, Karring T, Lang N: Klinička paradontologija i dentalna implantologija; Nakladni zavod Globus ,Zagreb. 2004; 318-348
5. 5. Jim Siderov,B Pharm Mclin Pharm BCOP, Jon Duggan Case report, Arsenik trioxsid associated toothache;J Oncol Pharm Practice. 2010; 16:127-128
6. K Genovese,L Lamberti, and C Pappalettera: Structural behaviour of endodontically treated teeth under thermomehanical loading;Proc I MechE. 2006; 220:909-928
7. T Maisch,J Wagner,V Papastamov,H.-J.Nerl,K.-A. Hiller,R.-M.Szeimies and G Sch:Combination of 10% EDTA,Photosan,and a blue light hand-held photopolymerizer to inactivate leading oral bacteria in dentitry in vitro;Journal of Applied Microbiology. 2009; 1569-1578
8. Mario Chantel Avoaka, Youssef Haikel: Influence of axsial movement on fatigue of profile Ni-Ti  rotary insruments in vitro eveluation; Bosnion Journal of Basic Medical Scienties. 2010; 108-111